髌股关节问题

髌股关节是膝盖骨与大腿骨末端凹槽相接的部位。这里的问题分为两类，评估方式各不相同：一是膝盖骨周围或后方的疼痛，由屈膝承重的活动诱发；二是不稳定，即膝盖骨滑出或脱出其凹槽。两者可能同时存在，但这项区分决定了整个评估的方向。

症状

  • 膝盖骨周围或后方疼痛，由下蹲、上下楼梯、跑步或长时间屈膝坐着诱发。
  • 屈膝时膝盖前方有摩擦感或咯吱声。
  • 感觉膝盖骨向侧面滑动或打软——在部分情况下会直接脱位。
  • 活动后逐渐加重的隐痛，而不是在某一刻突然出现的剧痛。
髌股关节问题是如何形成的

髌股关节疼痛通常是逐渐累积的，而非始于某次受伤，往往在负荷改变之后出现——跑量增加、停练后重返运动、换了一份需要长时间站立的工作。它反映的是关节所承受的需求，与膝盖、髋部及躯干所能控制的程度之间的落差，因此髋部的力量与动作控制和膝盖同样重要。不稳定则不同。膝盖骨靠凹槽本身的形状，以及内侧的一条韧带固定在凹槽中，脱位时是向外脱出；首次脱位几乎都会撕裂这条韧带。是否复发在很大程度上取决于解剖结构——凹槽较浅、膝盖骨位置偏高、胫骨结节的位置，以及关节普遍松弛。完全没有这些因素时，再次脱位的风险低；全部具备时，风险则高。

如何评估

评估从问题如何开始、膝盖此后的状况谈起，接着检查双膝，以便将受伤一侧与另一侧比较。只有在影像检查会改变处理方式时才会安排，而不是例行检查。

诊所检查

针对疼痛，检查时会在屈膝承重下诱发症状，检查膝盖骨边缘周围的压痛及是否有关节积液，并评估髋部、股四头肌与躯干的控制能力，以及单腿深蹲时膝盖的动作。针对不稳定，会评估膝盖骨能向侧面推移多远、推移时是否诱发即将脱位的感觉、膝盖伸直时膝盖骨的滑动轨迹，以及关节是否普遍松弛。两种情况都会检查整条下肢的力线与旋转。

影像检查

诊断髌股关节疼痛不需要影像检查，这属于临床诊断。只有在问题是不稳定，或可能是其他诊断时才会使用：X 光片显示凹槽的形状与膝盖骨的高度，磁共振或电脑断层扫描（CT）则显示内侧韧带、关节软骨面的损伤，以及用以判断解剖结构是否导致不稳定的各项测量。

分期与严重程度

这类问题按症状的形态，以及导致症状的因素来描述。

症状形态
问题是单纯的疼痛、感觉膝盖骨滑动但未离开凹槽，还是明确的脱位。这项区分决定了治疗方向。
相关因素
股骨滑车沟的形状、膝盖骨的高度与滑动轨迹、下肢的旋转与力线、全身韧带松弛，以及髋部与股四头肌的力量和控制。通常多项因素同时存在，存在的越多，复发风险越高。
合并其他问题
膝盖骨后方或凹槽内的软骨损伤、脱位后的游离碎片，或已形成的髌股关节骨关节炎。每一种情况都会改变治疗的目标。
相关问题

膝盖骨脱位常会损伤软骨——在膝盖骨后方、股骨滑车沟外缘，或两处皆有——并可能在关节内留下游离碎片，这是首次脱位值得做影像检查、而非只是休息的原因之一。年轻人的持续性髌股关节疼痛与日后的髌股关节骨关节炎有关，而且这里的疼痛常与膝盖前方的其他疼痛来源并存，包括肌腱问题。由于这个关节承受的是整条下肢的负荷，即使症状完全集中在膝盖，也会检查髋部与足部。

治疗方案

以下两种方案并列呈现。采用哪一种，取决于检查所见、受累的结构，以及您需要恢复到什么状态。

非手术治疗

具体内容
在指导下进行结合膝部与髋部强化的运动计划，这是证据最有力的治疗。另外包括负荷管理，以及在有助于舒适运动时使用贴扎、护具或足部矫形鞋垫——这些是运动的辅助，而不是替代。
一般疗程
持续数个月的运动。改善是渐进的，坚持比强度更重要。
注意事项
髌股关节疼痛的首选治疗，也是首次脱位且没有游离碎片时的常规首选治疗。不建议单独使用手法治疗；综合性的计划比单一措施效果更好。
复诊安排
随计划进展复诊，若症状没有缓解，会重新考虑影像检查或调整方案。

手术治疗

具体内容
针对反复不稳定，重建膝盖骨内侧的韧带，并在测量结果需要时矫正潜在的解剖结构——移位胫骨结节或重塑凹槽。针对软骨损伤或游离碎片，以关节镜处理该病灶。
一般疗程
韧带重建后会尽早恢复活动，之后数个月进行强化训练，一般约六个月时重返运动。涉及骨骼的手术需要更长的保护期。
注意事项
仅用于反复脱位、脱位造成软骨或骨碎片移位，或经检查与影像确认的特定结构问题。对于没有不稳定的髌股关节疼痛，手术并无确立的作用，证据支持的是运动治疗。
复诊安排
在康复期间复诊，并在重返运动前再次复诊。

康复过程

康复过程视所采用的治疗方案而定。以下阶段适用于针对不稳定的手术，所列时间为一般情况而非固定——每个阶段的进展以膝盖的实际能力来判断。

  1. 早期恢复

    最初两周

    消肿，按指示以护具保护重建处，并开始恢复活动度及股四头肌的激活。

  2. 活动度与控制

    第 2 至 6 周

    恢复完整活动范围、正常走路，并开始强化股四头肌与髋部。

  3. 力量

    第 6 至 16 周

    渐进式强化训练、单腿控制，并在膝盖允许时恢复跑步。

  4. 重返运动

    约六个月起

    灵敏性与专项运动训练，在完全重返前测试力量以及对膝盖骨的信心。

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审阅者
尚待临床审阅
版本
1.0

参考资料

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