前交叉韧带损伤

前交叉韧带有助于维持膝关节的稳定。大多数撕裂并非因与其他球员碰撞而发生，而是在落地、急停或变向时出现，通常会感到膝盖内“啪”的一声，数小时内随之肿胀，转身时膝盖感觉不稳。评估包括询问病史及检查双膝，并以影像检查确认撕裂，同时查看常一并受伤的半月板与关节软骨面。

症状

  • 受伤瞬间感到膝盖内“啪”的一声或断裂感。
  • 肿胀在受伤后数小时内出现，而不是在之后几天才慢慢出现。
  • 转身或变向时膝盖打软，或感觉随时会打软。
  • 最初几天膝盖难以完全伸直，也难以承重。
前交叉韧带损伤是如何发生的

大多数前交叉韧带撕裂并非因与他人碰撞而发生。常见的情形是突然减速、落地或变向时，脚掌着地固定，膝盖向内塌陷，同时小腿旋转——这是急停变向类运动、滑雪摔倒以及日常踩空时常见的动作。碰撞造成的损伤占比较小，多发生于膝盖外侧受到撞击之后。由于外力传遍整个关节，而不只作用于韧带，绝大多数急性撕裂在磁共振（MRI）上可见骨内挫伤，半月板与关节软骨面也经常受累。

如何评估

评估从问题如何开始、膝盖此后的状况谈起，接着检查双膝，以便将受伤一侧与另一侧比较。只有在影像检查会改变处理方式时才会安排，而不是例行检查。

诊所检查

检查时将小腿相对大腿骨能被向前拉动的幅度，以及膝盖伸直时是否出现错动，与未受伤一侧作比较。Lachman 试验是判断韧带撕裂最敏感的单项检查；轴移试验特异性最高，但在疼痛、肌肉紧绷保护的膝盖上较难进行。同时会评估肿胀、活动范围及关节线压痛，因为这些能提示还有哪些结构可能受伤。

影像检查

如有可能骨折，会拍 X 光片。磁共振可确认韧带是否撕裂，同样重要的是，它能显示半月板、关节软骨面、副韧带以及骨挫伤的分布。这些发现对治疗方案及其时机的影响，往往比韧带撕裂本身更大。

分期与严重程度

损伤按受损的形态，以及膝关节内其他结构是否受累来描述。

部分撕裂
部分纤维撕裂，其余仍然完好。检查结果可能仍接近正常。剩余韧带能否控制关节，比受累纤维的比例更为重要。
完全撕裂
韧带完全断裂。与未受伤一侧相比，小腿向前移动和旋转的幅度更大，在需要急转的活动中膝盖更容易打软。
合并其他损伤
前交叉韧带撕裂同时伴有半月板撕裂、关节软骨面损伤或副韧带损伤。这类组合很常见，尤其是可修复的半月板撕裂，在决策中通常比单纯的韧带撕裂更具分量。
合并损伤

半月板是最常与前交叉韧带同时撕裂的结构，其中包括内侧半月板后方与关节囊相连处的撕裂，这类撕裂在相当一部分病例中出现，而且容易被漏诊。关节软骨面损伤、内侧副韧带损伤及骨内挫伤也很常见；若胫骨外侧缘出现小块撕脱骨折，这本身就是前交叉韧带撕裂的标志。这些损伤有的可以修复，有的不能，一旦发现，处理方式与时机都会随之改变——因此解读扫描时要看整体，而不只看韧带。

治疗方案

以下两种方案并列呈现。采用哪一种，取决于检查所见、受累的结构，以及您需要恢复到什么状态。

非手术治疗

具体内容
有系统的康复训练计划：恢复完整的活动范围，将股四头肌与腘绳肌力量练回与另一条腿相当，并重新训练膝盖在落地、转身和减速时的控制能力。护具只在有需要时选择性使用，而非一律使用。
一般疗程
起初在指导下进行，之后在数个月内自行持续训练。进展以膝盖的实际能力来判断——活动范围、与未受伤一侧相比的力量，以及负重时的控制——而不是以过了多少时间来判断。
注意事项
适合在日常活动中保持稳定的膝盖，以及不需要反复急转的工作或运动。一项随机对照试验比较了“先康复、日后可再选择手术”与“早期重建”两种做法，五年时患者自评结果相近，而康复组中约有一半的人始终不需要手术。若膝盖持续打软，仍可选择重建手术。
复诊安排
随康复进展复诊，是否手术的决定会重新评估，而非就此定案。

手术重建

具体内容
以移植物替换撕裂的韧带——常用腘绳肌腱、髌腱或股四头肌腱——穿过股骨与胫骨上的骨隧道固定。同时发现的半月板或软骨损伤会在同一次手术中处理。
一般疗程
术后早期即开始活动与承重，随后进行分阶段的强化训练及重返运动计划。重返需要急转的运动，通常不会在九个月之前考虑，而且除了时间，还要以力量与功能测试来判断。
注意事项
通常在膝盖打软、有可修复的半月板撕裂，或工作与运动需要可靠的急转能力时建议手术。现行指南建议，急性单纯撕裂在三个月内进行重建，因为拖延越久，半月板与软骨再受损的风险越高。
复诊安排
在康复期间复诊，并在批准重返运动前进行功能测试。

康复过程

康复过程视所采用的治疗方案而定。以下阶段适用于重建手术，所列时间为一般情况而非固定——每个阶段的进展以膝盖的实际能力来判断。

  1. 让膝盖稳定下来

    最初两周

    消肿、恢复完全伸直、重新激活股四头肌，并能不跛行地走路。

  2. 活动度与力量

    第 2 至 12 周

    恢复完整活动范围，逐步强化整条腿的力量，走路与上下楼梯的动作恢复正常。

  3. 跑步与灵敏性

    第 3 至 6 个月

    恢复跑步，接着进行单脚跳、急停变向训练，力量接近另一条腿的水平。

  4. 重返运动

    约九个月起

    进行专项运动训练及一系列测试——双腿力量对称、单脚跳测试，以及对膝盖的信心——之后才完全重返运动。

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审阅者
尚待临床审阅
版本
1.0

参考资料

  1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2nd ed. Rosemont, IL: AAOS; 2022.
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  4. Grindem H, Snyder-Mackler L, Moksnes H, Engebretsen L, Risberg MA. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br J Sports Med. 2016;50(13):804–808.

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