半月板撕裂

半月板是位于大腿骨与小腿骨之间的两块楔形软骨，负责把压力分散到整个关节。撕裂大致分为两类：扭伤时突然发生的撕裂，以及随磨损逐渐形成的退行性撕裂，后者往往没有明确的受伤经过。两者的表现和处理方式都不同，因此评估既要弄清撕裂的位置，也要分辨它属于哪一类。

症状

  • 沿关节线的疼痛，位于膝盖内侧或外侧。
  • 肿胀在受伤后一两天内逐渐加重，而不是立即出现。
  • 膝盖有卡住、弹响或打软的感觉，扭转或下蹲时尤其明显。
  • 难以完全伸直或弯曲膝盖——膝盖卡住、无法伸直时，需要尽快评估。
半月板撕裂是如何发生的

创伤性撕裂通常发生在膝盖弯曲并承重时的扭转——脚掌着地转身、深蹲、被擒抱——往往能感觉到受伤的那一刻。这类撕裂常与前交叉韧带损伤同时出现，因为同一个动作会同时伤及两者。退行性病变则不同：组织随年龄增长与反复负荷逐渐变弱，撕裂可能在完全没有受伤的情况下出现，或只因从蹲姿站起这样轻微的动作而出现。从未疼痛过的膝盖在扫描中也常见退行性病变，因此解读时要结合临床检查，而不能单独看影像。

如何评估

评估从问题如何开始、膝盖此后的状况谈起，接着检查双膝，以便将受伤一侧与另一侧比较。只有在影像检查会改变处理方式时才会安排，而不是例行检查。

诊所检查

检查时会寻找沿关节线的压痛、在承重状态下旋转膝盖时是否诱发疼痛，以及是否有阻碍完全伸直的情况。没有任何单项检查能下定论——关节线压痛与旋转试验各自都会漏掉一部分撕裂，其准确度也因检查者而异——因此要结合病史及膝盖在负重下的表现一并判断。

影像检查

磁共振是常用的影像检查，能发现大多数撕裂，显示撕裂的形态、位置，以及半月板是否移位脱出关节。解读时须与临床检查对照，而不能取而代之：没有症状的膝盖在扫描中也会发现撕裂，扫描报告显示撕裂，并不代表问题就是由这处撕裂引起的。

分期与严重程度

撕裂按受损的形态，以及膝关节内其他结构是否受累来描述。

撕裂形态
纵向撕裂、桶柄样撕裂、放射状撕裂、瓣状撕裂、水平撕裂，或发生在半月板附着于骨头的根部撕裂。撕裂形态在很大程度上决定能否修复；移位的桶柄样撕裂若阻碍活动，须作急症处理。
撕裂范围
撕裂有多长、向外缘延伸多远，以及半月板是否已移出关节。半月板外侧部分有血液供应，能够愈合；内侧部分则基本不能。
合并其他损伤
撕裂同时伴有前交叉韧带损伤、软骨损伤或已形成的骨关节炎。每一种情况都会改变修复可能达到的效果，以及膝盖整体所需的处理。
合并损伤

半月板撕裂与前交叉韧带损伤同时出现的情况相当常见，发现其中一种时，就要仔细检查另一种。关节软骨面也常有损伤，退行性病变尤其如此。半月板根部撕裂的后果相当于失去整块半月板——这圈组织无法再分散压力，会移出关节，软骨可能随之迅速磨损——因此根部撕裂会被专门排查，而不是当作众多形态之一看待。存在哪一种情况，通常就是决定是否值得修复的关键。

治疗方案

以下两种方案并列呈现。采用哪一种，取决于检查所见、受累的结构，以及您需要恢复到什么状态。

非手术治疗

具体内容
调整活动、针对股四头肌、腘绳肌与髋部的渐进式运动计划，并在需要时止痛。时间本身也很重要：随着周围的刺激消退，许多撕裂会自行缓解。
一般疗程
在指导下运动约三个月，以症状和功能来复评，而不是靠重复影像检查。
注意事项
退行性半月板病变的首选治疗。针对中老年患者的随机对照试验发现，与运动治疗相比，关节镜半月板部分切除术并无具临床意义的优势，十年时亦然；现行指南已建议，退行性膝关节疾病几乎在所有情况下都不应进行关节镜手术。
复诊安排
完成一个疗程的运动后复诊，若症状持续且检查所见能够解释症状，才考虑手术。

手术治疗

具体内容
以关节镜进行手术：可修复的撕裂以缝线缝合，无法修复的则修整撕裂部分。只要撕裂情况允许，目标都是尽量保留半月板组织。
一般疗程
修复后需保护数周，限制承重及深度屈膝，重返运动以月计算。修整手术恢复较快，但代价是切除了部分组织。
注意事项
适用于移位撕裂导致膝盖卡住、可修复的创伤性撕裂——包括根部撕裂，也包括一些过去被认为无法修复的形态——以及检查所见能够解释的持续症状。切除半月板组织后的长期结果比保留组织差，这就是在可行时尽量尝试修复的原因。
复诊安排
在保护期内复诊，并在重返运动或粗重工作前再次复诊。

康复过程

康复过程视所采用的治疗方案而定。以下阶段适用于半月板修复手术，所列时间为一般情况而非固定——每个阶段的进展以膝盖的实际能力来判断。

  1. 保护期

    最初两周

    消肿、恢复伸直，并在修复处愈合期间遵守承重及屈膝的限制。

  2. 恢复活动度

    第 2 至 6 周

    随着限制解除恢复完全屈膝，并在不以深度屈膝加压修复处的前提下重建股四头肌力量。

  3. 力量与负荷

    第 6 至 16 周

    渐进式强化训练，恢复完全承重的活动、下蹲及固定式单车。

  4. 重返运动

    约四至六个月起

    当力量接近两侧对称、膝盖在负重下感觉舒适后，先恢复跑步，再恢复急转与身体接触的动作。

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审阅者
尚待临床审阅
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1.0

参考资料

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