膝关节软骨损伤
关节软骨是覆盖在膝关节骨端的光滑表面。它可能在一次受伤中损伤，例如扭伤或膝盖骨脱位，也可能在某一区域逐渐磨损。与骨头不同，软骨没有血液供应，无法自行修复，因此引起症状的缺损往往会持续存在——所以评估着重于损伤的大小与深度，以及膝关节内还有哪些因素在给它施加负荷。
症状
- 膝盖某一部位疼痛，活动时出现，休息后缓解。
- 使用后反复肿胀，而不是持续肿胀。
- 若表面有碎片松脱，会出现卡住、弹响或打软的感觉。
- 久站、上下楼梯或下蹲后隐隐作痛。
膝关节软骨是如何受损的
软骨受损大致有两种途径。一次撞击或扭伤可能把一块表面剪切脱落，有时连带下方一小块骨头——膝盖骨脱位就是膝盖骨后方及股骨滑车沟外缘软骨损伤的常见原因。更常见的是，某一区域的表面随时间逐渐磨损，原因是膝盖力线不佳、不稳定，或已失去部分半月板组织，使原本应分散的负荷集中在一处。软骨本身没有神经分布：疼痛来自周围组织及其下方的骨头，这也是症状与缺损大小往往不相符的原因之一。
如何评估
评估从问题如何开始、膝盖此后的状况谈起，接着检查双膝，以便将受伤一侧与另一侧比较。只有在影像检查会改变处理方式时才会安排，而不是例行检查。
诊所检查
检查时会确定疼痛位置、查看活动后是否出现关节积液，并测试膝盖的力线与稳定性——由不稳定，或由负荷集中于单一间室的下肢所造成的缺损，只处理软骨表面是无法解决的。屈膝时股骨髁上方的压痛，以及承重屈膝时诱发的疼痛，有助于确定受累的部位。
影像检查
站立位 X 光片可显示力线与关节间隙，是区分局部缺损与广泛性骨关节炎的方法——这项区分很重要，因为两者的治疗不同。采用软骨敏感序列的磁共振能显示缺损的大小、深度以及下方骨头的状况；它能可靠地发现较深的缺损，对表浅的缺损则较不敏感。关节镜仍是最准确的评估方式，但不会仅为此目的而进行。
分期与严重程度
软骨损伤按其范围与深度，以及膝关节内其他结构是否受累来描述。
- 损伤范围
- 缺损的表面面积，通常以平方厘米表示。大小是决定适合哪种治疗的主要因素之一，较小与较大的缺损处理方式不同。
- 损伤深度
- 由表面软化、部分厚度裂隙，分级至深达下方骨头的缺损。常用的两套分级系统——ICRS 与 Outerbridge——都描述这一渐进过程。
- 合并其他损伤
- 缺损同时伴有半月板缺失、韧带不稳或力线不正。这些因素会改变受损区域所承受的负荷，通常与缺损一并处理，而不是事后才处理。
合并损伤
软骨损伤往往不是孤立的发现。半月板组织的缺失会增加其下方软骨表面承受的负荷；因前交叉韧带损伤而打软的膝盖，会使软骨反复承受剪切力；而力线使负荷集中于单一间室的下肢，会把负荷集中在那里。若膝盖骨后方的软骨表面受累，膝盖骨的滑动轨迹通常也是问题的一部分。只处理缺损而不处理造成负荷的原因，是效果不佳的常见原因。
治疗方案
以下两种方案并列呈现。采用哪一种，取决于检查所见、受累的结构，以及您需要恢复到什么状态。
非手术治疗
- 具体内容
- 调整活动以减少冲击与深度负荷、强化股四头肌与髋部、在适用时控制体重，并在症状需要时止痛或注射。
- 一般疗程
- 数个月的系统性计划，以症状和功能而非扫描结果来衡量进展。
- 注意事项
- 对许多缺损都是合理的首选处理，包括一些在影像上看起来相当大的缺损，因为缺损大小难以预测症状。它不能修复软骨表面，而是改变表面所承受的负荷。
- 复诊安排
- 完成一个康复疗程后复诊，若症状持续且定位于缺损处，才考虑手术。
手术治疗
- 具体内容
- 根据缺损的大小、深度及位置选择方案：刺激下方骨头生成修复组织、移植软骨与骨组织柱、移植供体组织，或植入培养的软骨细胞。如同时存在力线不正、半月板缺失或不稳定，会一并矫正。
- 一般疗程
- 大多数软骨手术在修复组织成熟期间，需要一段时间保护性承重及有控制的活动，随后在数个月内逐步恢复负荷。
- 注意事项
- 适用于有症状、定位清楚的缺损，且膝盖其他方面稳定、力线良好——不适用于广泛性骨关节炎，后者的处理方式不同。较小的缺损通常以较简单的技术治疗，较大的则采用细胞疗法或骨软骨移植；已知骨髓刺激术的效果会在较长期内下降。
- 复诊安排
- 在保护期内复诊，并在重新引入负荷时复诊。
康复过程
康复过程视所采用的治疗方案而定。以下阶段适用于软骨修复手术，所列时间为一般情况而非固定——每个阶段的进展以膝盖的实际能力来判断。
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保护期
最初六周
按指示进行保护性承重，并以有控制的活动滋养修复组织、防止僵硬。
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恢复负荷
第 6 至 12 周
逐步恢复完全承重，恢复完整活动范围，并重建股四头肌力量。
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力量
第 3 至 6 个月
渐进式强化训练，恢复骑单车、游泳等低冲击活动。
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恢复冲击性活动
约六至十二个月起
逐步恢复跑步，并在适当时恢复运动——比大多数其他膝关节手术更晚，因为修复组织成熟得很慢。
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- 审阅者
- 尚待临床审阅
- 版本
- 1.0
参考资料
- Brittberg M, Winalski CS. Evaluation of cartilage injuries and repair. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(Suppl 2):58–69.
- Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg Br. 1961;43-B(4):752–757.
- Hinckel BB, Thomas D, Vellios EE, et al. Algorithm for treatment of focal cartilage defects of the knee: classic and new procedures. Cartilage. 2021. doi:10.1177/1947603521993219